一、职工医保(三级医院)

　　1.住院起付线(门槛费)

　　880元/次。

　　2.住院报销比例

　　住院发生医保政策范围内医疗费用，超过起付线部分，退休人员报销95%、在职人员报销85%。

　　3.门诊普通疾病起付线(门槛费)

　　在职人员200元/年，退休人员100元/年

　　4.门诊普通疾病报销比例和额度(门诊共济)

　　门诊发生医保政策范围内医疗费用，超过起付线部分，在职人员报销比例和全年额度为：50%、 3000元/年;退休人员报销比例和全年额度为：60%、4000元/元。

　　二、居民医保(三级医院)

　　1.住院起付线(门槛费)

　　800元/次。

　　2.住院报销比例

　　住院发生医保政策范围内医疗费用，超过起付线部分，一档报销50%、二挡报销55%;未成年人在同档参保成年人基础上提高5%。

　　3.新生儿医保待遇

　　新生儿独立参保缴费的，享受未成年人待遇;未选择独立参保的，出生当年可随其参保监护人享受居民医保待遇，报销额度与其监护人合并计算，直至最高封顶线。

　　三、特病政策

　　我市职工医保和居民医保采用统一的门诊特殊疾病病种、诊断标准、医保报销范围，按照定病种、定诊疗项目、定药品类别的原则进行管理。随单位参保和以个人身份参加职工医保二档人员、居民医保人员可申请办理一类病种和二类病种;以个人身份参加职工医保一档人员限申请办理慢性肾衰竭血液净化治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、血友病四种门诊特殊疾病病种。

　　1.特病病种：共53个

　　一类病种(14个)

　　1)慢性肾衰竭血液净化治疗;2)器官(包括组织、细胞)移植术后抗排异治疗;3)恶性肿瘤; 4)血友病; 5)再生障碍性贫血; 6)地中海贫血(中、重型);7)扩张型心肌病; 8)克山病; 9)阿尔茨海默病; 10)艾滋病机会性感染; 11)耐药结核病; 12)高苯丙氨酸血症(苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症);13)普拉德-威利综合征;14)原发性生长激素缺乏症)

　　二类病种(39个)

　　强直性脊柱炎; 2)原发性肾病综合征; 3)肝豆状核变性; 4)重度骨质疏松; 5)高血压; 6)糖尿病; 7)甲亢; 8)冠心病; 9)风湿性心瓣膜病; 10)肝硬化; 11)脑卒中后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症、血管性痴呆); 12)帕金森病; 13)肌萎缩侧索硬化症; 14)支气管哮喘; 15)慢性阻塞性肺疾病; 16)慢性肺源性心脏病; 17)结核病; 18)慢性乙型肝炎病毒感染;19)丙型肝炎; 20)真性红细胞增多症;21)原发性血小板增多症;22)原发性骨髓纤维化症;23)系统性红斑狼疮; 24)系统性硬化症; 25)原发性干燥综合征; 26)重症肌无力; 27)慢性肾脏病; 28)类风湿性关节炎、幼年特发性关节炎;29)良性前列腺增生症; 30)原发性青光眼; 31)精神分裂症; 32)心境障碍; 33)偏执性精神障碍; 34)分裂情感性障碍; 35)癫痫所致精神障碍; 36)精神发育迟滞伴发精神障碍;37)焦虑症; 38)强迫症; 39)抑郁症)

　　2.特病办理

　　参保人按照自愿申请、全市通办原则，可向全市所有的医保经办机构或医保经办机构指定的门诊特殊疾病诊断医院提出办理申请。申请成功后，参保人可在全市所有医保定点医院就诊。

　　3.特病报销政策

　　1)以下门诊特殊疾病病种在政策范围内实行年度限额结算，一个自然年度内，超过年度限额的部分，医保基金不予支付。

　　一类病种(含职工医保和居民医保)：阿尔茨海默病(6000元/年)、普拉德-威利综合征(24000元/年)、原发性生长激素缺乏症(24000元/年)。

　　二类病种(限职工医保)：强直性脊柱炎(6000元/年)、原发性肾病综合征(9000元/年)、肝豆状核变性(9000元/年)、重度骨质疏松(3600元/年)、系统性硬化症(6000元/年)、原发性干燥综合征(6000元/年)、重症肌无力(6000元/年)、良性前列腺增生症(1000元/年)、原发性青光眼(1800元/年)、焦虑症(4800元/年)、强迫症(6000元/年)、慢性乙型肝炎病毒感染(6000元/年);慢性髓性白血病、胃肠间质瘤职工医保和居民医保单病种限额结算标准为6万元/年，报销比例按就医医疗机构住院报销比例结算。

　　2)职工医保特殊疾病三级医院起付线(门槛费)880元，居民医保特殊疾病一类病种三级医院起付线(门槛费)800元。

　　3)随单位参保和以个人身份参加职工医保二档人员，慢性肾衰竭血液净化治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤年度累计统筹基金支付在3.7万元及以下的，在各级医疗机构统筹报销比例为90%，年度累计统筹基金支付在3.7万元以上至4.7万元之间的统筹报销比例为100%;其余一类、二类门诊特殊疾病在各级医疗机构统筹报销比例为80%。

　　4)以个人身份参加职工医保一档人员，慢性肾衰竭血液净化治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、血友病与随单位参保人报销比例相同。

　　5)年度累计基金支出在4.7万元以上的，由大额基金按100%比例报销。

　　6)居民医保参保人员一类、二类门诊特殊疾病均按就医医疗机构住院报销比例结算。

　　4.“高血压、糖尿病”两病管理政策

　　1)符合中国“高血压、糖尿病”防治指南标准，需要长期用药的居民医保患者和未达到特病诊断标准的职工医保患者，可以在医保定点医院办理“高血压、糖尿病”两病(简称：两病)。

　　2)纳入两病报销范围参照“高血压、糖尿病”特殊疾病报销范围。

　　3)实行限额报销：职工医保三级医院起付线880元，随单位参保和以个人身份参加职工医保二档人员限额1400元/病种/年，以个人身份参加职工医保一档人员限额1000元/病种/年;居民医保三级医院无起付线，单个病种1000元 /年，同时办理高血压、糖尿病限额1500元/年。

　　5.医保报销计算公式

　　医保报销费用=[纳入医保报销部分(医疗总费用-乙类先自付金额-超限价金额-自费金额)-医保起付线]*报销比例。

　　五、生育保险

　　1.职工生育保险支付标准

　　产前检查定额报销：500元(实行联网报销)。

　　分娩医疗费用限额报销：顺产1500元、难产2100元、剖宫产3100元。

　　生育津贴领取:关注重庆市医疗保障局微信公众号：点击服务大厅—点击服务，在“业务办理”中选择“医保待遇支付账户信息确认”(核实银行账户信息是否准确);再次点击服务大厅—点击服务，在个人查询中选择“生育津贴即申即享进度查询”进行申请或查询即可。

　　2.居民生育保险支付标准

　　产前检查定额报销：300元。

　　分娩医疗费用限额报销：顺产600元，剖宫产按疾病与住院报销比例一致。

　　六、个人账户关联(职工)

　　关注重庆市医疗保障局微信公众号，点击服务大厅--点击服务--点击职工医保个人账户关联/取消—点击在线办理—填写使用人信息并上传资料，然后保存即可。

　　七、门(急)诊危重病

　　参保人因患危重疾病在门(急)诊实施抢救(医疗费用中包含大或中或小抢救项目并有相应抢救记录)所发生的费用，经抢救后未入院者参照住院报销;经抢救后入院者，其门(急)诊抢救费用与本次住院费用合并计算;门(急)诊危重疾病的抢救费用从实施抢救时开始计算，时间最长不超过3日。

　　八、医疗救助

　　重庆市享受医疗救助的参保人员，其将在医保结算时一并报销医疗救助基金。

　　九、跨省异地就医联网结算报销须知

　　1.住院或特病异地医保参保患者，需办理跨省异地就医备案(下载国家医保服务平台或打电话到当地医保局申请异地就医备案)。

　　2.报销政策：目录互认、就医地管理、参保地待遇。